Die Krankenversicherung im deutschen Gesundheitssystem

Frau WeberHallo und herzlich willkommen! Ich bin Frau Weber, und bei mir ist Lena, eine Auszubildende. Heute geht es um die Krankenversicherung im deutschen Gesundheitssystem: um ihre Geschichte, um die gesetzliche und die private Krankenversicherung, um die Finanzierung und um einen Blick in andere europäische Länder. Ein kurzer Hinweis vorab: Dieser Podcast ist Teil eurer Ausbildung. Zahlen wie Beitragssätze und Einkommensgrenzen ändern sich jedes Jahr. Die aktuellen Werte findet ihr beim Bundesministerium für Gesundheit oder bei eurer Krankenkasse.

LenaHallo! Ich bin ja selbst gesetzlich versichert. Aber wie das alles funktioniert, weiß ich eigentlich nicht.

Frau WeberDas geht vielen so. Die Lernziele lauten: Ihr wiederholt die fünf Säulen der Sozialversicherung. Ihr beschreibt die Grundlagen der Krankenversicherung. Und ihr könnt Vor- und Nachteile der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung aus verschiedenen Blickwinkeln diskutieren.

Frau WeberZur Einführung: Das Krankenversicherungssystem stellt sicher, dass die Menschen in Deutschland medizinisch versorgt werden, und es deckt die Kosten dafür. Es ist sehr wichtig für die soziale Absicherung der Bevölkerung und ein Kernstück der Sozialversicherung. Stellt euch vor, ihr müsstet eine Operation oder eine Krebsbehandlung selbst bezahlen. Das wären schnell zehntausende Euro. Die Krankenversicherung schützt davor.

Frau WeberDie Sozialversicherung in Deutschland hat fünf Säulen. Erstens die Krankenversicherung, die Träger sind die Krankenkassen. Zweitens die Unfallversicherung, die Träger sind die Berufsgenossenschaften und die Unfallkassen. Drittens die Rentenversicherung, der Träger ist die Deutsche Rentenversicherung. Viertens die Arbeitslosenversicherung, der Träger ist die Bundesagentur für Arbeit. Und fünftens die Pflegeversicherung, die Träger sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen angesiedelt sind.

Frau WeberKommen wir zur Geschichte. Im Mittelalter wurden Krankenhäuser und die Versorgung von Kranken oft von der Kirche oder von örtlichen Gemeinschaften organisiert, zum Beispiel von Klöstern. Im achtzehnten und neunzehnten Jahrhundert gab es erste Ansätze einer staatlichen Fürsorge für Kranke und Bedürftige.

Frau WeberDer große Schritt kam achtzehnhundertdreiundachtzig. Unter Reichskanzler Otto von Bismarck wurde die gesetzliche Krankenversicherung eingeführt. Sie war die erste Säule der Sozialversicherung. Das Ziel war, die Arbeiter vor den finanziellen Folgen von Krankheit zu schützen. Oft liest man, dass zunächst Arbeiter und Angestellte versichert waren. Genauer waren es zunächst vor allem Arbeiter in der Industrie und im Gewerbe. Achtzehnhundertvierundachtzig folgte die Unfallversicherung und achtzehnhundertneunundachtzig die Rentenversicherung.

Frau WeberNeunzehnhundertelf wurde mit der Reichsversicherungsordnung die Krankenversicherung auf weitere Gruppen ausgeweitet, zum Beispiel auf Angestellte, Landarbeiter und Hausangestellte. Neunzehnhundertsiebenundzwanzig kam die Arbeitslosenversicherung als vierte Säule dazu. Nach dem Zweiten Weltkrieg wurde das System in der Bundesrepublik weitergeführt und ausgebaut. Die Familienangehörigen wurden nach und nach besser abgesichert. Die heutige beitragsfreie Familienversicherung ist im Sozialgesetzbuch fünf geregelt, das seit neunzehnhundertneunundachtzig gilt.

Frau WeberDie jüngste Säule ist die Pflegeversicherung. Oft liest man dafür das Jahr neunzehnhundertsechsundneunzig. Genauer: Die Pflegeversicherung wurde neunzehnhundertfünfundneunzig eingeführt. Ab Januar neunzehnhundertfünfundneunzig wurden Beiträge gezahlt, ab April neunzehnhundertfünfundneunzig gab es Leistungen für die Pflege zu Hause, und ab Juli neunzehnhundertsechsundneunzig auch für die Pflege im Heim.

LenaUnd gab es die private Krankenversicherung auch schon so lange?

Frau WeberJa, private Krankenversicherungen gab es schon im neunzehnten Jahrhundert, also sogar vor der gesetzlichen. Seitdem bestehen beide Systeme nebeneinander. Oft liest man, dass die Trennung neunzehnhundertneunundvierzig festgelegt wurde. Das ist so nicht ganz richtig. Die beiden Systeme gab es schon vorher. Und seit zweitausendneun gilt in Deutschland eine allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung. Das heißt, jeder Mensch, der in Deutschland lebt, muss entweder gesetzlich oder privat krankenversichert sein.

Frau WeberHeute gibt es in Deutschland knapp hundert gesetzliche Krankenkassen. Früher waren es viel mehr, aber viele haben sich zusammengeschlossen. Sie werden durch den GKV-Spitzenverband vertreten. Es gibt verschiedene Arten von Kassen, zum Beispiel die Allgemeinen Ortskrankenkassen, kurz AOK, die Ersatzkassen wie die Techniker Krankenkasse oder die Barmer, die Betriebskrankenkassen, die Innungskrankenkassen und die Knappschaft.

Frau WeberKommen wir zur gesetzlichen Krankenversicherung, kurz G K V. Wer ist dort versichert? Pflichtversichert sind Arbeitnehmer, deren Einkommen unter einer bestimmten Grenze liegt. Diese Grenze heißt Versicherungspflichtgrenze oder Jahresarbeitsentgeltgrenze. Zweitausenddreiundzwanzig lag sie bei sechsundsechzigtausendsechshundert Euro brutto im Jahr. Diese Grenze wird jedes Jahr angepasst und steigt meistens. Zweitausendfünfundzwanzig lag sie zum Beispiel bei dreiundsiebzigtausendachthundert Euro. Wer mehr verdient, kann sich privat versichern, er kann aber auch freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben.

Frau WeberAußerdem sind in der G K V zum Beispiel Auszubildende, Studierende, Rentner und Arbeitslose versichert. Selbstständige können sich freiwillig gesetzlich versichern. Und Familienangehörige, also der Ehepartner und die Kinder, sind oft über die Familienversicherung beitragsfrei mitversichert, wenn sie selbst kein oder nur ein geringes Einkommen haben.

Frau WeberWie wird die G K V finanziert? Vor allem durch Beiträge. Der allgemeine Beitragssatz beträgt vierzehn Komma sechs Prozent des Bruttolohns. Er wird zur Hälfte vom Arbeitnehmer und zur Hälfte vom Arbeitgeber bezahlt. Dazu kommt ein Zusatzbeitrag, den jede Krankenkasse selbst festlegt. Er wird ebenfalls zur Hälfte von Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen. Früher lag der durchschnittliche Zusatzbeitrag bei eins Komma drei Prozent. Das war vor einigen Jahren so. Zweitausendfünfundzwanzig lag der durchschnittliche Zusatzbeitrag bei zwei Komma fünf Prozent, und er wird jedes Jahr neu festgelegt.

Frau WeberWichtig ist auch die Beitragsbemessungsgrenze. Das ist das höchste Einkommen, von dem Beiträge berechnet werden. Wer mehr verdient, zahlt für den Teil darüber keine Beiträge mehr. Diese Grenze ist nicht dasselbe wie die Versicherungspflichtgrenze. Sie liegt etwas niedriger und wird ebenfalls jedes Jahr angepasst.

Frau WeberAußerdem bekommt die G K V Zuschüsse vom Bund aus Steuergeldern, zum Beispiel für Leistungen, die nicht direkt mit Krankheit zu tun haben, wie die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern. Der Bundeszuschuss liegt bei mehreren Milliarden Euro im Jahr.

LenaKönnen wir einmal eine Beispielrechnung durchgehen?

Frau WeberSehr gerne. Ein Arbeitnehmer verdient dreitausend Euro brutto im Monat. Der allgemeine Beitragssatz von vierzehn Komma sechs Prozent ergibt vierhundertachtunddreißig Euro. Davon zahlt der Arbeitnehmer die Hälfte, also zweihundertneunzehn Euro, und der Arbeitgeber die andere Hälfte, ebenfalls zweihundertneunzehn Euro. Dazu kommt der Zusatzbeitrag. Wir rechnen hier mit dem älteren Wert von eins Komma drei Prozent, das sind neununddreißig Euro. Der Gesamtbeitrag ist dann vierhundertsiebenundsiebzig Euro.

Frau WeberWichtig ist: Auch diese Summe teilen sich Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Der Arbeitnehmer zahlt also nicht vierhundertsiebenundsiebzig Euro, sondern die Hälfte davon, knapp zweihundertneununddreißig Euro. Und mit dem aktuelleren durchschnittlichen Zusatzbeitrag von zwei Komma fünf Prozent sieht die Rechnung so aus: Der Zusatzbeitrag beträgt dann fünfundsiebzig Euro. Der Gesamtbeitrag ist fünfhundertdreizehn Euro. Davon zahlt der Arbeitnehmer zweihundertsechsundfünfzig Euro und fünfzig Cent, und der Arbeitgeber den gleichen Betrag.

Frau WeberUnd welche Leistungen bekommt man in der G K V? Zum Beispiel die ärztliche und zahnärztliche Behandlung, Arzneimittel, Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, Krankenhausbehandlungen, Heilmittel wie Physiotherapie, Hilfsmittel wie Rollstühle oder Hörgeräte, das Krankengeld bei längerer Krankheit und Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt. Man spricht von einer umfassenden Grundversorgung. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das heißt, man bekommt das, was medizinisch notwendig ist.

LenaDeckt die gesetzliche Krankenversicherung dann alles ab?

Frau WeberNein, nicht alles, und das ist wichtig zu wissen. Für viele Leistungen gibt es Zuzahlungen. Zum Beispiel zahlt man bei Medikamenten zehn Prozent des Preises, mindestens fünf und höchstens zehn Euro, und für einen Krankenhausaufenthalt zehn Euro pro Tag für höchstens achtundzwanzig Tage im Jahr. Für Kinder und Jugendliche gibt es meist keine Zuzahlungen, und wer ein geringes Einkommen hat, kann sich ab einer bestimmten Belastungsgrenze befreien lassen. Außerdem gibt es Leistungen, die die G K V gar nicht bezahlt, zum Beispiel viele individuelle Gesundheitsleistungen, die sogenannten IGeL-Leistungen, oder beim Zahnersatz einen großen Eigenanteil.

Frau WeberDie G K V beruht auf mehreren Grundprinzipien. Das wichtigste ist das Solidarprinzip. Jeder zahlt nach seinem Einkommen, und jeder bekommt die Leistungen, die er medizinisch braucht, unabhängig davon, wie viel er eingezahlt hat. Gesunde zahlen also auch für Kranke, Junge für Alte, und Menschen mit hohem Einkommen für Menschen mit geringem Einkommen. Ein zweites Prinzip ist das Sachleistungsprinzip. Der Versicherte zeigt seine Versichertenkarte, bekommt die Behandlung, und die Krankenkasse rechnet direkt mit dem Arzt oder dem Krankenhaus ab. Und ein drittes Prinzip ist die Selbstverwaltung: Die Krankenkassen werden von Vertretern der Versicherten und der Arbeitgeber mitverwaltet.

Frau WeberKommen wir zur privaten Krankenversicherung, kurz P K V. Wer ist dort versichert? Personen, deren Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt, wenn sie sich für die P K V entscheiden. Außerdem viele Beamte, Selbstständige und Freiberufler. Beamte bekommen von ihrem Dienstherrn eine sogenannte Beihilfe, die einen Teil der Krankheitskosten übernimmt. Den Rest versichern sie privat.

Frau WeberWie wird die P K V finanziert? Die Beiträge werden nicht nach dem Einkommen berechnet, sondern individuell. Sie hängen vom Alter beim Eintritt, vom Gesundheitszustand und vom gewünschten Umfang der Leistungen ab. Man nennt das Äquivalenzprinzip: Der Beitrag soll dem Risiko entsprechen. Wer bei Vertragsbeginn schon Vorerkrankungen hat, zahlt deshalb oft mehr oder bekommt Einschränkungen. Und Kinder und Ehepartner müssen in der Regel mit einem eigenen Beitrag versichert werden.

Frau WeberAußerdem bildet die P K V sogenannte Alterungsrückstellungen. Ein Teil der Beiträge wird angespart und angelegt, damit die Beiträge im Alter, wenn die Menschen mehr Leistungen brauchen, nicht zu stark steigen. Man spricht von einem kapitalgedeckten System. Oft liest man, dass sowohl die gesetzliche als auch die private Krankenversicherung durch staatliche Zuschüsse finanziert werden. Das gilt so nur für die gesetzliche Krankenversicherung. Die private Krankenversicherung bekommt keinen Zuschuss aus dem Bundeshaushalt. Sie finanziert sich aus den Beiträgen und den Erträgen ihrer Kapitalanlagen.

Frau WeberIn der P K V gilt meist das Kostenerstattungsprinzip. Der Versicherte bekommt vom Arzt eine Rechnung, bezahlt sie zunächst selbst und reicht sie dann bei seiner Versicherung ein, die ihm das Geld erstattet. Die Leistungen hängen vom gewählten Tarif ab. Oft gehören dazu zum Beispiel die Behandlung durch den Chefarzt und ein Einzel- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus. Oft heißt es auch, dass Privatversicherte Vorrang bei Arztterminen haben. Ein gesetzliches Recht darauf gibt es nicht, aber in der Praxis bekommen Privatversicherte oft schneller einen Termin, weil Ärzte für sie höhere Honorare abrechnen können.

Frau WeberWas sind die wichtigsten Unterschiede zwischen G K V und P K V? Erstens die Beitragsberechnung: In der G K V hängt der Beitrag vom Einkommen ab, in der P K V vom individuellen Risiko und vom Tarif. Zweitens der Leistungsumfang: Die G K V bietet eine gesetzlich festgelegte Grundversorgung, die P K V wählbare Leistungen je nach Tarif. Drittens die Familie: In der G K V sind Familienangehörige oft beitragsfrei mitversichert, in der P K V zahlt jeder einen eigenen Beitrag. Und viertens der Wechsel: Ein Wechsel von der P K V zurück in die G K V ist nur in bestimmten Fällen möglich, zum Beispiel wenn das Einkommen unter die Versicherungspflichtgrenze sinkt. Ab einem Alter von fünfundfünfzig Jahren ist ein Wechsel zurück fast nicht mehr möglich. Das soll verhindern, dass Menschen in jungen Jahren die günstigen Beiträge der P K V nutzen und im Alter, wenn es teurer wird, in die G K V wechseln.

LenaWas ist denn jetzt besser?

Frau WeberDas ist eine gute Frage, und die Antwort hängt vom Blickwinkel ab. Aus Sicht eines jungen, gesunden Menschen mit hohem Einkommen kann die P K V günstiger sein und mehr Leistungen bieten. Aus Sicht einer Familie mit Kindern oder eines Menschen mit Vorerkrankungen ist die G K V oft vorteilhafter, wegen der Familienversicherung und weil der Beitrag nicht vom Gesundheitszustand abhängt. Aus Sicht der Gesellschaft kritisieren manche, dass sich gerade die Menschen mit hohem Einkommen aus dem Solidarsystem verabschieden können. Andere betonen, dass die P K V durch ihre höheren Honorare viel Geld ins Gesundheitssystem bringt. Wichtig ist, dass ihr die Argumente beider Seiten kennt.

Frau WeberKommen wir zu den Ausgaben der G K V. Wofür wird das Geld ausgegeben? Der größte Posten sind die Krankenhausbehandlungen. Sie machen etwa ein Drittel der Ausgaben aus. Danach folgen die Arzneimittel und die ärztliche Behandlung. Weitere Posten sind zum Beispiel Zahnbehandlungen, Heilmittel, Hilfsmittel, Krankengeld und die Verwaltung.

Frau WeberUnd welche Herausforderungen gibt es? Vor allem drei. Erstens die steigenden Kosten. Der medizinische Fortschritt ermöglicht neue, aber oft teure Behandlungen. Und durch den demografischen Wandel gibt es immer mehr ältere Menschen, die mehr Leistungen brauchen, während weniger junge Menschen einzahlen. Zweitens der Zugang: Es gibt Ungleichheiten beim Zugang zur Versorgung, zum Beispiel zwischen Stadt und Land oder zwischen gesetzlich und privat Versicherten. Und drittens die Reformen: Um die Probleme zu lösen, wurden zum Beispiel die Zusatzbeiträge eingeführt, Prävention und Gesundheitsförderung gestärkt und die Digitalisierung vorangebracht, zum Beispiel mit der elektronischen Patientenakte und dem E-Rezept.

Frau WeberZum Schluss ein kurzer Blick in andere europäische Länder. In Frankreich gibt es ein universelles Gesundheitssystem, also einen Schutz für alle. Es wird durch Beiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern, durch Steuern und staatliche Zuschüsse finanziert. Die gesetzliche Versicherung übernimmt aber oft nicht die vollen Kosten. Deshalb haben die meisten Menschen zusätzlich eine Zusatzversicherung.

Frau WeberIn den Niederlanden müssen sich alle Menschen bei einer privaten Krankenversicherung versichern, die aber eine gesetzlich festgelegte Grundversorgung anbieten muss. Man zahlt eine Prämie an die Versicherung und zusätzlich einen einkommensabhängigen Beitrag. Und es gibt einen Eigenanteil. Man muss jedes Jahr einen bestimmten Betrag selbst bezahlen, bevor die Versicherung zahlt.

Frau WeberIn Großbritannien gibt es den National Health Service, kurz N H S. Er wird über Steuern finanziert. Die Menschen zahlen keine direkten Beiträge, und die Versorgung ist umfassend. Ein Problem sind aber oft lange Wartezeiten, zum Beispiel für Operationen. In Schweden ist das Gesundheitssystem ebenfalls über Steuern finanziert. Es ist dezentral organisiert, also von den Regionen und Kommunen, und die Eigenanteile der Patienten sind gering.

Frau WeberMan unterscheidet dabei grob zwei Modelle. Das Bismarck-Modell, benannt nach Otto von Bismarck, finanziert die Gesundheitsversorgung über Beiträge an Krankenversicherungen. Beispiele sind Deutschland, Frankreich und die Niederlande. Und das Beveridge-Modell, benannt nach dem britischen Ökonomen William Beveridge, finanziert die Versorgung über Steuern und einen staatlichen Gesundheitsdienst. Beispiele sind Großbritannien und Schweden. Beide Modelle haben Vor- und Nachteile.

Frau WeberWir sind am Ende der Stunde. Hier die wichtigsten Punkte zusammengefasst. Die Sozialversicherung hat fünf Säulen: Kranken-, Unfall-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung wurde achtzehnhundertdreiundachtzig unter Bismarck eingeführt, die Pflegeversicherung neunzehnhundertfünfundneunzig. Seit zweitausendneun muss jeder in Deutschland krankenversichert sein.

Frau WeberIn der G K V hängt der Beitrag vom Einkommen ab: vierzehn Komma sechs Prozent plus ein Zusatzbeitrag, beides geteilt zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber. Familienangehörige sind oft beitragsfrei mitversichert. Es gilt das Solidarprinzip und das Sachleistungsprinzip. Die G K V deckt nicht alles ab, es gibt Zuzahlungen. In der P K V hängt der Beitrag von Alter, Gesundheitszustand und Tarif ab, es werden Alterungsrückstellungen gebildet, und es gilt meist das Kostenerstattungsprinzip. Die P K V bekommt keine Bundeszuschüsse. Ein Wechsel zurück in die G K V ist nur eingeschränkt möglich. Und andere Länder finanzieren ihre Gesundheitsversorgung zum Teil ganz anders, über Beiträge wie in Deutschland oder über Steuern wie in Großbritannien und Schweden.

LenaDanke, Frau Weber! Jetzt verstehe ich auch meine Lohnabrechnung besser.

Frau WeberDas freut mich, Lena. Und euch allen: Vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal!