Selbstbestimmung und Pflegeauftrag

Frau WeberHallo und herzlich willkommen! Ich bin Frau Weber, und bei mir ist Lena, eine Auszubildende. Heute arbeiten wir mit einer Lernsituation. Es geht um eine Situation, die viele von euch so oder ähnlich erleben werden: Ein Patient lehnt die Pflege ab, und das Team weiß nicht genau, wie es damit umgehen soll. Ein kurzer Hinweis vorab: Dieser Podcast ist Teil eurer Ausbildung und ersetzt nicht die Standards eurer Einrichtung.

LenaHallo! Ich bin gespannt. So eine Situation hatte ich auch schon.

Frau WeberDann passt das ja gut. Ich erzähle euch zuerst die Geschichte. Danach reflektieren wir sie Schritt für Schritt. Und am Ende beantworten wir die Frage, die die Auszubildende in der Geschichte stellt.

Frau WeberDie Pflegeauszubildende Tina arbeitet bei einem ambulanten Pflegedienst namens „PflegeHome“. Morgens trifft sie ihre Praxisanleiterin Andrea. Andrea sagt, dass sie diese Woche wieder die gleiche Tour haben wie letzte Woche. Tina ist davon nicht begeistert. Sie sagt: „Nicht schon wieder zu Herrn Lederer! Mir fällt es wirklich schwer, ihn zu versorgen. Im ganzen Haus riecht es nach Urin, überall liegen benutzte Inkontinenzvorlagen, und dann diese ewige Diskussion, dass er sich bei der Körperpflege nicht helfen lassen will.“

Frau WeberTina sagt außerdem: „Ich frage mich, warum wir zu ihm kommen, wenn er sowieso nur die Nachrichten aus der Zeitung vorgelesen haben will. Und ich finde, er sollte nicht mehr allein leben. Man sieht ja, dass er nicht mehr allein zurechtkommt.“ Andrea antwortet: „Keine Sorge, wir werden Herrn Lederer heute ohne viel Theater erklären, wozu wir gekommen sind und was unser Auftrag ist. Dann wird es funktionieren.“

Frau WeberJetzt ein paar Informationen zu Herrn Lederer. Er ist vierundachtzig Jahre alt, seit fünfzehn Jahren Witwer und lebt allein in seinem eigenen Haus. Er hat eine Tochter, die dreihundert Kilometer entfernt wohnt. Wegen eines Streits mit dem Schwiegersohn vor vielen Jahren haben sie nur wenig Kontakt. Herr Lederer hat schon mehrmals gesagt, wie sehr ihn dieser Streit belastet und dass er sich oft einsam fühlt.

Frau WeberEinmal am Tag unterstützt ihn der Pflegedienst bei der Körperpflege. Er hat mehrere Erkrankungen. Seit fünfzehn Jahren hat er Morbus Crohn, das ist eine chronische Entzündung des Darms. Seit letztem Jahr hat diese Erkrankung zu einer Stuhlinkontinenz geführt. Er kann den Stuhl also nicht mehr sicher halten und trägt deshalb immer eine Inkontinenzhose. Auch den Urin kann er nicht immer halten, meistens schafft er es nicht mehr rechtzeitig zur Toilette. Außerdem hat er starke Rückenschmerzen durch eine Osteoporose, also einen Knochenschwund. An manchen Tagen kann er deshalb gar nicht aufrecht gehen. Und er hat ein Glaukom, also einen grünen Star, auf dem rechten Auge.

Frau WeberDann kommen Tina und Andrea bei Herrn Lederer an. Er öffnet die Tür und freut sich: „Ach, wie schön, Sie sind heute wieder zu zweit. Ich habe schon auf Sie gewartet.“ Im Flur riecht Tina sofort Ammoniak, also den scharfen Geruch von Urin. Auf allen Heizkörpern liegen Inkontinenzeinlagen zum Trocknen. Andrea fragt Herrn Lederer, ob er noch genug Inkontinenzmaterial hat, und bietet an, welches aus dem Drogeriemarkt mitzubringen. Er sagt: „Das ist lieb, aber ich habe noch welche. Diese hier trocknen gerade. Da ist nicht viel nass geworden. Die gleich wegzuwerfen, finde ich schade. Das kostet ja alles viel Geld.“

Frau WeberAndrea setzt sich und schaut sich die Dokumentationsmappe an. Tina bleibt stehen und sagt: „Ich helfe Ihnen ja gleich im Bad bei der Körperpflege.“ Herr Lederer antwortet: „Das brauchen wir heute nicht machen. Ich habe am Wochenende geduscht. Vielleicht könnten Sie mir etwas aus der Zeitung vorlesen. Ich kann ja kaum noch selbst lesen.“ Dabei macht er ein trauriges Gesicht.

Frau WeberDa steht Andrea auf und schaltet sich sehr bestimmt ein: „Herr Lederer, wir sind hier, um Sie bei der Körperpflege zu unterstützen, und das wird jetzt auch so gemacht.“ Sie geht zügig auf ihn zu und dirigiert ihn am Arm in Richtung Bad.

Frau WeberAm Nachmittag sitzen Tina und Andrea zusammen. Tina sagt: „Mir geht Herr Lederer nicht aus dem Kopf. Ich bin hin- und hergerissen. Einerseits tut er mir unglaublich leid. Man merkt, wie einsam er ist und wie er sich über Besuch freut. Er ist so ein netter und höflicher Mensch. Andererseits fühle ich mich in seinem Haus total unwohl. Überall liegen Berge von alten Zeitungen und Kisten mit alten Kleidern. Alles ist irgendwie schmutzig. Und besonders die feuchten Einlagen auf der Heizung und der Geruch machen es mir schwer.“ Dann sagt sie zögernd: „Mir hat deine strenge Ansprache an Herrn Lederer ein bisschen Angst gemacht. So könnte ich nicht mit den Patienten reden. Darf ich so mit den Patienten reden?“

LenaEhrlich gesagt hätte mich das auch erschrocken. Aber Andrea ist ja die Praxisanleiterin. Hat sie dann nicht recht?

Frau WeberGenau diese Frage wollen wir heute klären, Lena. Und ich sage euch gleich die Antwort, damit sie ganz klar ist: Nein. So dürfen Pflegende nicht mit Patienten umgehen. Auch nicht, wenn sie erfahren sind und auch nicht, wenn sie es gut meinen. Warum das so ist, schauen wir uns jetzt genau an. Dazu gehen wir die Situation mit einem Reflexionsmodell durch.

Frau WeberEin bekanntes Reflexionsmodell ist der Reflexionszyklus nach Gibbs. Er hat sechs Schritte. Erstens: Beschreibung. Was ist passiert? Zweitens: Gefühle. Was habe ich gedacht und gefühlt? Drittens: Bewertung. Was war gut, was war nicht gut? Viertens: Analyse. Warum ist es so gekommen, und was sagt das Fachwissen dazu? Fünftens: Schlussfolgerung. Was hätte man anders machen können? Und sechstens: Aktionsplan. Was mache ich beim nächsten Mal?

Frau WeberDie Beschreibung haben wir gerade gehört. Kommen wir zu Schritt zwei, den Gefühlen. Tina hat sehr unterschiedliche Gefühle, und das ist ganz normal. Sie hat Mitleid, weil Herr Lederer so einsam ist. Sie mag ihn, weil er nett und höflich ist. Sie ekelt sich vor dem Geruch und dem Schmutz. Und sie hat Angst bekommen, als Andrea so streng wurde.

LenaDarf man sich als Pflegekraft denn ekeln?

Frau WeberJa, Ekel ist ein ganz normales menschliches Gefühl. Es ist gut, dass Tina ihn wahrnimmt und ausspricht. Wichtig ist, was man damit macht. Man darf den Ekel nicht an dem Menschen auslassen, und man darf ihn den Menschen nicht spüren lassen. Es hilft, im Team darüber zu sprechen. Und es hilft, sich zu fragen: Warum lebt der Mensch so? Was steckt dahinter? Das bringt uns zu Schritt drei und vier.

Frau WeberSchritt drei ist die Bewertung. Was war gut? Positiv ist: Herr Lederer freut sich über den Besuch. Andrea bemerkt die Einlagen und bietet ihre Hilfe an. Und Tina reflektiert die Situation ehrlich und traut sich, eine kritische Frage zu stellen. Das ist ein Zeichen von Professionalität.

Frau WeberWas war nicht gut? Herr Lederer hat klar gesagt, dass er heute keine Körperpflege möchte. Andrea hat diese Ablehnung übergangen. Sie hat ihm gesagt: „Das wird jetzt so gemacht“, und ihn am Arm ins Bad geführt, gegen seinen Willen. Außerdem ist sie auf seinen Wunsch nach dem Vorlesen und auf seine Traurigkeit gar nicht eingegangen.

Frau WeberUnd auch Tina hatte vorher einige Gedanken, über die man nachdenken sollte. Sie hat gesagt: „Er sollte nicht mehr allein leben.“ Das ist aber nicht ihre Entscheidung. Und sie hat gefragt, warum der Pflegedienst überhaupt kommt, wenn er nur vorgelesen haben will. Dabei ist sein Wunsch nach Gesellschaft ein echtes Bedürfnis.

Frau WeberJetzt Schritt vier, die Analyse. Warum ist Andreas Verhalten nicht in Ordnung? Der wichtigste Grund ist das Selbstbestimmungsrecht. Jeder Mensch hat das Recht, selbst über seinen Körper und über seine Pflege zu entscheiden. Das gilt auch für alte, kranke und pflegebedürftige Menschen. Herr Lederer ist, soweit wir wissen, geistig klar. Er kann also selbst entscheiden. Wenn er sagt, dass er heute keine Körperpflege möchte, dann ist das seine Entscheidung. Auch wenn wir sie vielleicht nicht gut finden.

Frau WeberDieses Recht steht an vielen Stellen. Zum Beispiel in der Charta der Rechte hilfe- und pflegebedürftiger Menschen, kurz Pflege-Charta. Ihr erster Artikel heißt: Selbstbestimmung und Hilfe zur Selbsthilfe. Der zweite Artikel schützt die körperliche und seelische Unversehrtheit, Freiheit und Sicherheit. Und der sechste Artikel spricht von Kommunikation, Wertschätzung und Teilhabe an der Gesellschaft. Auch der Ethikkodex des International Council of Nurses, kurz I C N, verpflichtet Pflegende, die Würde und die Rechte der Menschen zu achten.

LenaAber der Pflegedienst hat doch einen Auftrag. Er soll ja die Körperpflege machen.

Frau WeberDas ist ein wichtiger Punkt. Der Pflegeauftrag ist ein Angebot und eine Vereinbarung mit Herrn Lederer. Er gibt dem Pflegedienst aber kein Recht, die Pflege gegen seinen Willen durchzusetzen. Der Auftrag gibt Herrn Lederer ein Recht auf Hilfe. Er gibt uns nicht das Recht, ihn zu zwingen. Wer einen einwilligungsfähigen Menschen gegen seinen Willen körperlich irgendwohin führt, übt Zwang aus. Das kann eine Form von Gewalt sein, und zwar körperlich und seelisch. Gewalt in der Pflege fängt nicht erst beim Schlagen an. Auch Druck, Drohungen, Bevormundung und das Übergehen des Willens gehören dazu.

Frau WeberAndrea meint es wahrscheinlich gut. Sie will, dass Herr Lederer sauber ist und dass seine Haut gesund bleibt. Das ist Fürsorge. Aber hier stoßen zwei ethische Prinzipien aufeinander: die Fürsorge und der Respekt vor der Selbstbestimmung, das Fachwort ist Autonomie. Bei einem Menschen, der selbst entscheiden kann, hat seine Selbstbestimmung Vorrang. Fürsorge darf nicht zu Bevormundung werden.

Frau WeberSchauen wir jetzt noch genauer hin: Warum lehnt Herr Lederer die Körperpflege vielleicht ab? Es kann viele Gründe geben. Vielleicht schämt er sich wegen seiner Inkontinenz. Vielleicht hat er Schmerzen wegen der Osteoporose, und das Bad ist für ihn anstrengend. Vielleicht findet er es nicht nötig, weil er am Wochenende geduscht hat. Und vielleicht ist ihm etwas anderes gerade viel wichtiger: nicht allein zu sein. Er ist einsam, und er kann wegen seines Auges kaum noch lesen. Die Zeitung vorgelesen zu bekommen, ist für ihn ein Stück Teilhabe am Leben.

LenaDas heißt, sein Wunsch nach dem Vorlesen ist auch ein Pflegeproblem?

Frau WeberGenau. Einsamkeit und die Seheinschränkung sind echte Pflegeprobleme, die wir ernst nehmen müssen. Pflege ist mehr als Waschen. Und das Gleiche gilt für die Einlagen auf der Heizung. Warum trocknet er sie? Er sagt es selbst: weil sie viel Geld kosten. Das ist ein Hinweis auf ein finanzielles Problem oder auf die Sorge, sich das nicht leisten zu können.

Frau WeberAus pflegerischer Sicht sind die Einlagen auf der Heizung wirklich ein Problem. Eine gebrauchte Einlage ist nicht mehr hygienisch, auch wenn sie getrocknet ist. Keime vermehren sich darin, und die Haut kommt immer wieder mit Resten von Urin und Stuhl in Kontakt. Das kann zu einer Hautentzündung durch Inkontinenz führen, zu Pilzinfektionen und bei einem Menschen mit Morbus Crohn auch zu wunden Stellen. Außerdem ist der Geruch für ihn selbst und für Besucher belastend.

Frau WeberAber auch hier gilt: Wir lösen das Problem nicht, indem wir ihm Vorwürfe machen. Wir lösen es, indem wir die Ursache angehen. Und hier gibt es eine gute Nachricht: Inkontinenzmaterial kann der Arzt verordnen, dann übernimmt die Krankenkasse einen großen Teil der Kosten. Der Pflegedienst kann Herrn Lederer dazu beraten und mit ihm und seinem Hausarzt klären, wie er ausreichend Material bekommt. Vielleicht gibt es auch Möglichkeiten, seine Inkontinenz besser zu behandeln. Dann muss er nicht mehr sparen.

Frau WeberUnd was ist mit Tinas Gedanken, dass er nicht mehr allein leben sollte? Auch das ist seine Entscheidung. Ein Mensch, der selbst entscheiden kann, darf so leben, wie er möchte, auch wenn andere es unordentlich oder schmutzig finden. Unsere Aufgabe ist es, ihn so zu unterstützen, dass er möglichst sicher und gesund in seiner Umgebung leben kann. Wenn wir aber merken, dass seine Gesundheit ernsthaft in Gefahr ist, zum Beispiel weil er nicht mehr genug isst oder weil Stolperfallen und Schmutz gefährlich werden, dann sprechen wir das offen mit ihm an. Mit seiner Zustimmung können wir auch den Hausarzt, die Tochter oder eine Beratungsstelle einbeziehen. Aber wir entscheiden nie über seinen Kopf hinweg.

Frau WeberKommen wir zu Schritt fünf, der Schlussfolgerung. Wie hätte man es besser machen können? Stellt euch vor, Herr Lederer sagt: „Das brauchen wir heute nicht machen.“ Ein guter Weg wäre zum Beispiel dieser: Zuerst nehmt ihr seine Ablehnung ernst. Ihr fragt freundlich nach: „Was ist heute anders? Haben Sie Schmerzen? Fühlen Sie sich nicht wohl?“ So erfahrt ihr, was hinter der Ablehnung steckt.

Frau WeberDann geht ihr auf seinen Wunsch ein. Ihr könntet zum Beispiel sagen: „Gerne lese ich Ihnen etwas aus der Zeitung vor.“ Das schafft Vertrauen. Dann könnt ihr ihm erklären, warum euch die Körperpflege wichtig ist: „Ich mache mir Sorgen um Ihre Haut. Urin und Stuhl können die Haut wund machen. Wollen wir wenigstens den Intimbereich kurz waschen und die Haut eincremen? Das dauert nur ein paar Minuten.“ Ihr macht ihm also ein Angebot und verhandelt mit ihm. Vielleicht findet ihr gemeinsam einen Kompromiss. Und vielleicht sagt er beim nächsten Besuch von sich aus Ja.

LenaUnd wenn er trotzdem Nein sagt?

Frau WeberDann respektiert ihr das. Ihr dokumentiert, dass er die Körperpflege heute abgelehnt hat, welche Gründe er genannt hat und dass ihr ihn über mögliche Folgen informiert habt. Wenn er die Pflege immer wieder ablehnt und dadurch seine Gesundheit gefährdet ist, zum Beispiel seine Haut, informiert ihr die Pflegedienstleitung und, wenn nötig, den Hausarzt. Dann kann man im Team eine Fallbesprechung machen und gemeinsam mit ihm nach einer Lösung suchen. Zum Beispiel könnte man die Zeiten ändern, die Pflege anders gestalten oder mehr Zeit für Gespräche einplanen.

Frau WeberAuch für die Einsamkeit gibt es Möglichkeiten. Die Pflegeversicherung bietet einen sogenannten Entlastungsbetrag. Damit können zum Beispiel Betreuungsangebote bezahlt werden, bei denen jemand Herrn Lederer besucht, ihm vorliest oder mit ihm spazieren geht. Außerdem gibt es Besuchsdienste von Kirchengemeinden oder Vereinen. Und vielleicht kann ein Augenarzt prüfen, ob Hilfsmittel wie eine Lupe oder eine Leselampe ihm helfen. Der Pflegedienst kann ihn dazu beraten.

Frau WeberJetzt zu Tinas Situation. Was hätte Tina tun können? Tina war in einer schwierigen Lage, denn Andrea ist ihre Praxisanleiterin. Es ist schwer, einer erfahrenen Kollegin zu widersprechen, besonders vor einem Patienten. Aber es war sehr gut, dass Tina ihre Gedanken am Nachmittag angesprochen hat. Genau dafür sind solche Gespräche da. Eine gute Praxisanleiterin nimmt so eine Frage ernst, denkt über ihr eigenes Verhalten nach und bespricht es offen mit der Auszubildenden.

LenaWas mache ich, wenn ich so eine Situation erlebe?

Frau WeberSprich es an, am besten zeitnah und in Ruhe, nicht vor dem Patienten. Beschreibe, was du beobachtet hast und wie es dir damit ging. Zum Beispiel: „Ich habe gesehen, dass Herr Lederer Nein gesagt hat, und du hast ihn trotzdem ins Bad geführt. Das hat mich verunsichert.“ Wenn du das Gefühl hast, dass ein Patient zu Schaden kommt oder regelmäßig gegen seinen Willen behandelt wird, kannst du dich auch an die Pflegedienstleitung oder an deine Lehrkräfte in der Schule wenden. Das ist kein Petzen, sondern Verantwortung für die Patienten.

Frau WeberKommen wir zum letzten Schritt, dem Aktionsplan. Was nimmt Tina, und was nehmt ihr alle, aus dieser Situation mit? Erstens: Eine Ablehnung ist eine Information, kein Angriff. Ich frage nach den Gründen. Zweitens: Ich respektiere die Entscheidung eines Menschen, der selbst entscheiden kann. Ich überrede ihn nicht mit Druck und führe ihn nicht gegen seinen Willen irgendwohin. Drittens: Ich mache Angebote und suche gemeinsam mit ihm nach Kompromissen. Viertens: Ich nehme auch Bedürfnisse wie Einsamkeit, Scham und Geldsorgen ernst. Fünftens: Ich dokumentiere Ablehnungen und informiere, wenn nötig, die Leitung und den Arzt. Und sechstens: Ich spreche meine eigenen Gefühle und Zweifel im Team an.

Frau WeberUnd jetzt zur Antwort auf Tinas Frage: „Darf ich so mit den Patienten reden?“ Die Antwort ist: Nein. Ihr dürft und sollt klar und ehrlich mit Patienten reden. Ihr dürft auch sagen, dass euch etwas Sorgen macht, und ihr dürft gute Argumente bringen. Aber ihr dürft keinen Druck ausüben, nicht bestimmen, was „jetzt so gemacht wird“, und einen Menschen nicht gegen seinen Willen körperlich führen. Freundlich, ehrlich und respektvoll: So geht professionelle Kommunikation in der Pflege.

Frau WeberWir sind am Ende der Stunde. Hier die wichtigsten Punkte. Jeder Mensch, der selbst entscheiden kann, hat das Recht, Pflege abzulehnen. Der Pflegeauftrag gibt uns kein Recht, Pflege gegen seinen Willen durchzusetzen. Zwang und Druck können eine Form von Gewalt sein. Fürsorge darf nicht zu Bevormundung werden. Hinter einer Ablehnung stecken oft Gründe wie Scham, Schmerzen, Einsamkeit oder Geldsorgen. Wir fragen nach, machen Angebote, verhandeln und dokumentieren. Und eigene Gefühle wie Ekel oder Unsicherheit sind normal. Sprecht sie im Team an. Mit einem Reflexionsmodell wie dem von Gibbs könnt ihr solche Situationen gut verarbeiten.

LenaDanke, Frau Weber. Ich glaube, ich weiß jetzt, wie ich in so einer Situation reagieren würde.

Frau WeberDas freut mich, Lena. Und euch allen: Vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal!