Begleitung eines hochbetagten Menschen im Sterbeprozess

Frau WeberHallo und herzlich willkommen! Ich bin Frau Weber, und neben mir sitzt Lena, eine Auszubildende. Lena stellt heute die Fragen, die euch vielleicht auch durch den Kopf gehen. Unser Thema ist die Begleitung eines hochbetagten Menschen im Sterbeprozess. Ein kurzer Hinweis vorab: Dieser Podcast ist Teil eurer Ausbildung. Er ersetzt nicht die Standards eurer Einrichtung und keine ärztliche Anordnung.

LenaHallo! Ehrlich gesagt habe ich bei dem Thema ein bisschen Respekt. Ich habe noch nie erlebt, wie ein Mensch stirbt.

Frau WeberDas geht vielen am Anfang der Ausbildung so, Lena. Und genau deshalb sprechen wir heute darüber. Wir beginnen mit einem Fallbeispiel. Danach schauen wir, wie Sterben in Deutschland heute oft abläuft. Dann lernen wir die Phasen des Sterbens kennen und die Zeichen, an denen man erkennt, dass der Tod näher kommt. Wir klären die sicheren und unsicheren Todeszeichen. Danach geht es um die seelische Seite: das Modell von Elisabeth Kübler-Ross und die Trauerphasen nach Verena Kast. Und zum Schluss geht es ganz praktisch um die Pflege in der letzten Lebensphase. Dabei stützen wir uns auch auf die S-drei-Leitlinie Palliativmedizin. Das ist eine offizielle Leitlinie von Fachgesellschaften, die beschreibt, wie man Menschen am Lebensende gut versorgt.

Frau WeberFangen wir mit dem Fallbeispiel an. Ein Auszubildender namens Ali erzählt. Es wurde gefragt, ob jemand schon einmal bei einer Sterbebegleitung dabei war. Da erinnert er sich an Frau Kanz. Frau Kanz war siebenundachtzig Jahre alt und hatte Darmkrebs im Endstadium. Sie kam aus dem Pflegeheim auf seine Station, und es hieß: „Final, ein Palliativfall.“ Sie bekam starke Schmerzmedikamente. Ali hat sie sehr ins Herz geschlossen, weil sie ihn an seine Urgroßmutter erinnerte.

Frau WeberAm Anfang konnte Frau Kanz noch reden. Sie hat oft vom Sterben gesprochen und wusste genau, was passieren wird. Ali hat sie gefragt, ob sie sich noch etwas Wichtiges wünscht. Sie sagte: „Ach Ali, ich brauche nichts mehr. Ich hatte kein schlechtes Leben. Ich wünsche mir nur, dass meine Kinder da sind, wenn ich gehe.“

Frau WeberFrau Kanz wurde immer schwächer. Sie stand nicht mehr auf, wurde teilnahmslos und hatte einen flachen Puls. Ihre Kinder kamen oft zu Besuch. Ali hat mit einer Kollegin die Körperpflege gemacht, und sie haben ihre Lieblingsmusik eingelegt. Ali sagt: Er hat gelernt, dass die Wünsche und Vorlieben eines Menschen in der Sterbephase im Vordergrund stehen. Es ist die letzte Möglichkeit, das Leben schön zu machen. Aber auch das Schmerzmanagement und die Mundpflege sind sehr wichtig.

Frau WeberSpäter hat Frau Kanz gar nicht mehr gesprochen, sondern nur noch laut geatmet. Sie ist um fünf Uhr morgens gestorben, ganz allein, ohne ihre Familie. Die Nachtschicht wollte gerade nach ihr schauen, da war es schon passiert. Ali erzählt, dass er das aus seinem Heimatland so nicht kennt. Dort stirbt niemand allein. Danach gab es viel zu tun: Angehörige und Arzt verständigen, Sachen packen, die Verstorbene nach unten bringen. Und Ali sagt: Sie sah aus wie aus Wachs gegossen. Er hatte vorher noch nie einen toten Menschen gesehen.

LenaDas ist traurig. Sie wollte ja gerade nicht allein sein.

Frau WeberJa, genau das zeigt uns der Fall. Er zeigt, was eine gute Sterbebegleitung ausmacht: Wünsche erfragen, Musik, Schmerzmanagement, Mundpflege, Angehörige einbeziehen. Und er zeigt auch, was im Alltag oft schwierig ist. Das bringt uns zum nächsten Punkt: Wie sieht Sterben in Deutschland heute aus?

Frau WeberEine so gute, persönliche Begleitung ist leider die Ausnahme, besonders im Krankenhaus. Das Sterben ist dort oft ein „Nichtereignis“. Es passiert eher nebenbei und versteckt. Der Grund ist, dass das Krankenhaus stark auf Wirtschaftlichkeit ausgerichtet ist, mit wenig Zeit und wenig Personal. Eine Ausnahme sind die Palliativstationen, die genau für die Begleitung schwerkranker Menschen da sind.

LenaSterben denn die meisten Menschen im Krankenhaus?

Frau WeberGute Frage. Oft liest man, dass achtzig Prozent der Menschen in Deutschland im Krankenhaus sterben. Diese Zahl ist aber so nicht ganz richtig. Nach neueren Zahlen stirbt knapp die Hälfte der Menschen in Deutschland im Krankenhaus. Viele weitere sterben im Pflegeheim. Zusammen sterben also die meisten Menschen in einer Einrichtung, und nur ein kleinerer Teil zu Hause oder im Hospiz. Die Kernaussage bleibt also richtig: Viele Menschen sterben dort, wo ihr arbeitet. Deshalb ist Sterbebegleitung eine Kernaufgabe der Pflege.

Frau WeberEs gibt noch ein zweites Problem. Die moderne Medizin ist stark auf das Heilen ausgerichtet. Dieser Blick kann dazu führen, dass Menschen am Lebensende Behandlungen bekommen, die ihnen nicht mehr helfen. Man spricht von Übertherapie. Auch das Abrechnungssystem der Krankenhäuser, das D R G-System, kann solche Behandlungen begünstigen. Die moderne Medizin kann den Tod oft hinauszögern. Das ist aber nicht immer im Sinne des Menschen.

Frau WeberDazu kommt: Viele Menschen haben keine Patientenverfügung. In einer Patientenverfügung schreibt ein Mensch vorher auf, welche Behandlungen er möchte und welche nicht, falls er selbst nicht mehr entscheiden kann. Die Bundesregierung schätzt die Zahl der registrierten Patientenverfügungen auf etwa drei Komma fünf Millionen. Das sind etwa vier Prozent der Bevölkerung. Aber Achtung: Das sind nur die registrierten. Es gibt keine Pflicht, eine Patientenverfügung zu melden. In Wirklichkeit haben deutlich mehr Menschen eine. Trotzdem gilt: Viele haben keine, und dann ist es für Ärzte und Angehörige schwer, den Willen des Menschen zu kennen.

Frau WeberUnd schließlich ist das Sterben in unserer westlichen Gesellschaft immer noch weitgehend ein Tabuthema. Man spricht nicht gern darüber.

Frau WeberKommen wir zu den Sterbeverläufen. Für uns Pflegende ist es wichtig, Prozesse am Lebensende rechtzeitig zu erkennen. Nur dann können wir ein menschenwürdiges Sterben möglich machen, und alle Beteiligten werden im hektischen Alltag nicht vom Tod überrascht. Man unterscheidet zwei typische Verläufe.

Frau WeberBeim ersten Verlauf hat der Mensch eine fortgeschrittene, nicht heilbare Erkrankung. Sein Allgemeinzustand wird immer schlechter. Die Beschwerden nehmen zu, und die Kräfte nehmen ab. Irgendwann tritt er in die Sterbephase ein. Bei diesem Verlauf ist es meistens allen Beteiligten klar, dass der Tod bald kommt.

Frau WeberDer zweite Verlauf schwankt zwischen Hoffen und Bangen. Auch hier wird der Zustand insgesamt immer schlechter. Aber es gibt immer wieder Krisen, und nach einer guten Behandlung der Beschwerden geht es dem Menschen danach wieder etwas besser. Das weckt Hoffnung, dass sich der Zustand auf niedrigem Niveau stabilisiert. Das ist besonders für Angehörige sehr belastend. Deshalb muss man es gut erklären. Es hilft, immer nur den heutigen Zustand zu bewerten und keine langfristigen Vorhersagen zu machen.

LenaUnd was sage ich, wenn ein Patient mich fragt, wie lange er noch zu leben hat?

Frau WeberDas ist eine der schwierigsten Fragen. Eine genaue Vorhersage ist grundsätzlich nicht möglich. Auch ein Sterbeprozess, der schon begonnen hat, kann unterschiedlich lange dauern, Stunden oder Tage. Ein hilfreicher Tipp: Die meisten Menschen spüren selbst recht gut, wie viel Zeit ihnen noch bleibt. Man kann die Frage deshalb behutsam zurückgeben: „Wie lange meinen Sie, dass Sie noch leben?“ Das öffnet oft ein wichtiges Gespräch. Und Fragen zur Prognose besprecht ihr natürlich auch mit dem Arzt.

Frau WeberInnerhalb dieser Verläufe unterscheidet man vier Phasen. Die erste ist die Rehabilitationsphase. Der Mensch hat eine unheilbare Erkrankung, ist aber in seinem Alltag kaum eingeschränkt. Das liegt an einer guten palliativen Behandlung der Beschwerden. Er kann sich noch selbst versorgen. Seine Lebenszeit ist aber begrenzt.

Frau WeberDie zweite ist die Präterminalphase. „Prä“ heißt „vor“. Hier kann sich der Mensch immer weniger selbst versorgen. Es kommt zu körperlichen und seelischen Krisen, und die Behandlung muss immer wieder angepasst werden, zu Hause oder in der Klinik.

Frau WeberDie dritte ist die Terminalphase. Sie ist geprägt von Bettlägerigkeit, innerem Rückzug und Unruhe. Der Mensch ist deutlich weniger aktiv, und die Beschwerden können sich schnell ändern. Diese Phase verläuft meist in langsamen Schritten, kann aber auch plötzlich kommen. Das ist dann für alle belastender.

LenaWoran erkenne ich, dass jemand in die Terminalphase kommt?

Frau WeberTypische Anzeichen sind diese. Der Patient ist zunehmend bettlägerig und extrem geschwächt. Er klagt über neue Beschwerden, zum Beispiel Unruhe, Atemnot, Angst, Schmerzen oder starke Schläfrigkeit. Er wird immer schläfriger und ist zeitweise nicht orientiert. Er hat immer weniger Interesse an Essen und Trinken und auch an seiner Umgebung und seinem Leben. Und er hat eine oder mehrere lebensbedrohliche Komplikationen.

Frau WeberDie vierte Phase ist die Final- oder Sterbephase. Jetzt liegt der Mensch im Sterben. Sein Bewusstsein ist nicht mehr auf die Außenwelt gerichtet. Alle Phasenmodelle zeigen: Das Interesse des sterbenden Menschen richtet sich immer mehr nach innen. Er ist immer mehr mit sich selbst beschäftigt. Die Aufgabe von Pflege und Medizin ist es, dafür zu sorgen, dass diese Konzentration nach innen nicht durch Atemnot oder Schmerzen gestört wird.

Frau WeberDie S-drei-Leitlinie Palliativmedizin gibt dazu eine klare Zeitangabe. Sie beschreibt die Sterbephase als die letzten drei bis sieben Tage des Lebens. Die Begriffe werden in den verschiedenen Modellen übrigens nicht ganz gleich verwendet.

Frau WeberKommen wir zu den körperlichen Zeichen, dass der Tod bevorsteht. Es gibt eine ganze Reihe davon. Der Mensch wird immer müder und teilnahmsloser. Er schläft immer länger, bis hin zum Koma. Er isst und trinkt immer weniger. Er scheidet weniger Urin aus. Füße, Arme und Hände werden kalt, weil sie schlechter durchblutet werden, oder er schwitzt stark.

Frau WeberWeiter geht es mit der Haut. An der Körperunterseite, an Händen, Knien oder Füßen entsteht eine dunkle, bläulich-violette, fleckige Verfärbung. Man nennt das Marmorierung. Die Haut wird blass und wirkt wächsern. Das Dreieck um Mund und Nase tritt deutlich hervor und wirkt oft blass. Der Puls wird schwach, und der Blutdruck sinkt.

Frau WeberAußerdem nimmt der Mensch Zeit, Raum und Personen immer weniger wahr. Der Atemrhythmus verändert sich. Ein typisches Beispiel ist die sogenannte Cheyne-Stokes-Atmung, benannt nach zwei Ärzten. Dabei werden die Atemzüge erst immer tiefer, dann wieder flacher, und dann kommt eine Atempause. Und schließlich kann ein Rasseln beim Atmen auftreten. Das nennt man präfinales Rasseln oder Rasselatmung.

LenaAh, das war bei Frau Kanz wahrscheinlich das „laute Atmen“, oder?

Frau WeberDas kann gut sein, ja. Genau das beschreibt Ali. Die S-drei-Leitlinie nennt noch weitere Zeichen, an denen man den Beginn der Sterbephase einschätzen kann. Zum Beispiel, wenn der Mensch weniger als hundert Milliliter Urin in vierundzwanzig Stunden ausscheidet. Oder wenn man am Handgelenk keinen Puls mehr tasten kann. Und interessant: Auch die Intuition des Behandlungsteams, also das Bauchgefühl der erfahrenen Pflegenden und Ärzte, wird dort als wichtiger Hinweis genannt.

Frau WeberWichtig ist aber: Bevor man sagt, dass jemand im Sterben liegt, muss geprüft werden, ob die Veränderungen eine behandelbare Ursache haben. Und die Leitlinie empfiehlt, dass diese Einschätzung gemeinsam im Team getroffen wird, also von Ärzten und Pflegenden zusammen.

Frau WeberJetzt kommen wir zu den sicheren und unsicheren Todeszeichen. Ich erkläre sie euch so, wie sie in der Fachliteratur stehen. Wichtig: Todeszeichen sind etwas anderes als die Zeichen des Sterbens, die wir gerade besprochen haben. Sterbezeichen zeigen, dass der Tod näher kommt. Todeszeichen zeigen, dass der Tod bereits eingetreten ist.

Frau WeberBeginnen wir mit den unsicheren Todeszeichen. Sie heißen unsicher, weil sie auch bei einem Menschen vorkommen können, der noch lebt, zum Beispiel kurz nach einem Kreislaufstillstand, wenn eine Wiederbelebung noch möglich ist, bei einer schweren Unterkühlung oder bei einer Vergiftung mit bestimmten Medikamenten. Unsichere Todeszeichen sind: Atemstillstand, Herz-Kreislauf-Stillstand, also kein Puls und kein Herzschlag, Bewusstlosigkeit, fehlende Reflexe, weite Pupillen, die nicht mehr auf Licht reagieren, eine blasse Haut und das Auskühlen des Körpers.

LenaAlso ist ein Herzstillstand allein noch kein Beweis, dass jemand tot ist?

Frau WeberRichtig, genau so ist es. Ein Herzstillstand ist ein unsicheres Todeszeichen. Bei einem plötzlichen Herzstillstand kann eine Wiederbelebung den Menschen vielleicht noch retten. Deshalb spricht man von unsicheren Zeichen.

Frau WeberJetzt die sicheren Todeszeichen. Wenn eines davon vorhanden ist, ist der Mensch sicher tot. Es sind vier. Erstens: die Totenflecken. Nach dem Tod sinkt das Blut durch die Schwerkraft nach unten. An den tiefer liegenden Körperstellen entstehen rötlich-violette Flecken. Sie treten meist etwa zwanzig bis dreißig Minuten nach dem Tod auf. Zweitens: die Totenstarre. Die Muskeln werden steif. Sie beginnt meist nach etwa zwei bis vier Stunden, oft zuerst am Kiefer, ist nach etwa sechs bis zwölf Stunden voll ausgeprägt und löst sich nach etwa zwei bis drei Tagen wieder, bei Wärme schneller. Drittens: die Fäulnis, also die Zersetzung des Körpers. Und viertens: Verletzungen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind. Verwechselt die Totenflecken nicht mit der Marmorierung: Die Marmorierung tritt schon vor dem Tod auf, wenn der Mensch noch lebt. Die Totenflecken entstehen erst nach dem Tod.

Frau WeberAußerdem gibt es den Hirntod. Er ist kein Todeszeichen, sondern ein sicherer Nachweis des Todes. Er wird nach genauen Regeln von zwei dafür qualifizierten Ärzten unabhängig voneinander festgestellt, zum Beispiel auf der Intensivstation.

Frau WeberFür eure Praxis ist wichtig: Den Tod feststellen darf in Deutschland nur ein Arzt oder eine Ärztin. Das passiert bei der sogenannten Leichenschau. Eure Aufgabe ist es, den Arzt zu informieren. Merkt euch außerdem: Wenn ein Mensch plötzlich einen Kreislaufstillstand hat und keine sicheren Todeszeichen vorliegen, beginnt ihr mit der Wiederbelebung. Außer es ist vorher mit dem Patienten oder seinem Vertreter und dem Arzt festgelegt worden, dass keine Wiederbelebung gewünscht ist. Bei einem Menschen in der Sterbephase ist das meistens vorher besprochen und dokumentiert.

Frau WeberKommen wir jetzt zur seelischen Seite des Sterbens. Die Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross hat ein Modell mit fünf Phasen entwickelt. Es beschreibt, wie Menschen innerlich damit umgehen, dass sie wegen einer unheilbaren Krankheit sterben werden. Sie hat dieses Modell neunzehnhundertneunundsechzig veröffentlicht. Grundlage waren etwa zweihundert Interviews mit schwerkranken Menschen.

Frau WeberBevor wir die Phasen anschauen, eine wichtige Einschränkung. Das Modell wird von vielen Wissenschaftlern kritisiert. Die Interviews wurden nicht ausreichend wissenschaftlich erhoben und ausgewertet. Außerdem ist das Modell sehr schematisch. Es kann dem einzelnen Menschen nicht gerecht werden. Sterben ist so individuell wie das Leben selbst. Es hängt von der Persönlichkeit, der Kultur und der Lebensgeschichte ab. Deshalb solltet ihr das Modell nur als Hilfe nutzen, um mögliche Gefühle eines sterbenden Menschen besser zu verstehen, nicht als festen Fahrplan.

LenaHeißt das, die Phasen kommen nicht immer in der gleichen Reihenfolge?

Frau WeberGenau. Das Modell verläuft nicht immer gerade. Ein Mensch kann Phasen überspringen, sie können sich wiederholen oder unterschiedlich stark sein. Das Modell geht aber davon aus, dass diese Verarbeitungsphasen grundsätzlich in jedem Menschen angelegt sind.

Frau WeberPhase eins heißt Nicht-Wahrhaben-Wollen. Die Nachricht vom baldigen Tod ist unerwartet und unerwünscht. Es ist verständlich, dass ein Mensch sie zuerst verdrängt. Unsere Aufgabe als Pflegende ist es, diese Gefühle ernsthaft zu begleiten. Das heißt: ehrlich über die begrenzte Lebenszeit sprechen, aber auch Raum für Hoffnung lassen. Belehrungen und reine Faktengespräche machen die Krise nur schlimmer. Diesen Gefühlen begegnen wir mit Einfühlungsvermögen, also mit Empathie.

Frau WeberPhase zwei ist die Wut. Hier stehen Gefühle wie Wut, Angst und Verzweiflung im Vordergrund. Der Mensch fragt sich vielleicht: „Warum ich? Ich habe doch gesund gelebt!“ Die Wut richtet sich dann oft gegen die Umgebung, zum Beispiel gegen Pflegende oder Ärzte, obwohl sie nichts dafür können. Hier sollen psychosoziale Angebote gemacht werden, zum Beispiel durch die Seelsorge oder durch Psychologen. So werden diese Gefühle professionell begleitet.

LenaUnd wenn die Wut sich gegen mich richtet?

Frau WeberDann hilft es, zu wissen: Die Wut gilt meistens nicht euch als Person, sondern der Situation. Bleibt ruhig und freundlich, nehmt die Gefühle ernst und holt euch im Team Unterstützung, wenn es euch belastet.

Frau WeberPhase drei ist das Verhandeln. Der Mensch versucht, mit dem Schicksal zu verhandeln, zum Beispiel mit einem Gedanken wie: „Wenn ich nur noch die Hochzeit meiner Enkelin erlebe.“ Er probiert andere Wege aus, um sein Schicksal abzuwenden. Zum Beispiel lässt er sich auf neue Therapien ein, sucht alternative Behandlungen oder sucht im Glauben nach einem Sinn. Diese Wege sollen wir respektieren und auf keinen Fall abwerten. Das heißt aber nicht, dass man die Wahrheit verschweigt. Die ehrliche Kommunikation über die medizinische Lage bleibt Aufgabe des Behandlungsteams.

Frau WeberPhase vier ist die Depression. Gemeint ist hier eine tiefe Trauer. Der Mensch trauert über verpasste Chancen und schöne Erlebnisse in der Vergangenheit. Er trauert aber auch über Dinge in der Zukunft, die er nicht mehr erleben wird. Diese Phase ist meist der letzte Schritt vor der Akzeptanz. In dieser Zeit brechen manche Patienten Behandlungen ab oder möchten das Krankenhaus verlassen, auch wenn die Ärzte noch nicht dazu raten.

Frau WeberWas ist in dieser Phase wichtig? Zeigt, dass ihr zum Gespräch bereit seid. Achtet darauf, welche Informationen der Mensch und seine Angehörigen brauchen, zum Beispiel zu Patientenverfügung oder Testament. Und noch ein Rat für euch selbst: Zögert nicht, euch bei eurer eigenen Trauer Unterstützung zu holen, zum Beispiel bei Kolleginnen und Kollegen oder in einer Balint-Gruppe. Eine Balint-Gruppe ist eine Gesprächsgruppe, in der Fachleute schwierige Erlebnisse mit Patienten gemeinsam besprechen.

Frau WeberPhase fünf ist die Akzeptanz. Wenn ein Mensch seinen Tod angenommen hat, sollten alle unnötigen Maßnahmen eingeschränkt werden. In dieser Phase ziehen sich Sterbende oft zurück, von Ärzten und auch von Angehörigen. Die Angehörigen sind es dann eher, die auf euch zukommen, weil sie Gesprächsbedarf haben. Die Patienten selbst wünschen sich meistens nur noch Ruhe. Deshalb beschränkt ihr Störungen und Gänge ins Zimmer auf das Nötigste. Ob und wie lange Angehörige da sind, richtet sich nach dem Wunsch des sterbenden Menschen. Oft tut die stille Anwesenheit vertrauter Menschen gut.

LenaDas heißt, wenn jemand akzeptiert hat, geht es vor allem um Ruhe und darum, die Angehörigen zu begleiten?

Frau WeberJa, das hast du gut zusammengefasst. Kommen wir nun zu denen, die zurückbleiben: den Trauernden. Trauer ist ein wichtiger Prozess, in dem die Seele einen Verlust verarbeitet. Die Schweizer Psychologin Verena Kast hat ein Modell mit vier Trauerphasen entwickelt. Es hilft, die Gefühle von Trauernden besser zu verstehen und sie gezielt zu begleiten.

Frau WeberDie erste Phase heißt Nicht-Wahrhaben-Wollen, auch Schockphase genannt. Sie ist die direkte Reaktion auf den Verlust. Die Trauernden haben ein Gefühl der Unwirklichkeit: „Das kann nicht sein!“ Manche erstarren innerlich, andere reagieren sehr heftig. Die Verdrängung schützt die Seele. Diese Phase dauert meist einige Stunden bis etwa eine Woche. In der Begleitung sind Geduld, Sicherheit und Ruhe wichtig. Gebt den Menschen Zeit.

Frau WeberDie zweite Phase heißt Aufbrechende Emotionen. Jetzt kommen starke Gefühle: Wut, Angst, Schuldgefühle und Verzweiflung. Die Trauernden schwanken oft zwischen Trauer und Erleichterung. Sie suchen nach Erklärungen: „Warum ist das passiert?“ Es besteht die Gefahr, dass sie sich zurückziehen oder aggressiv werden. In der Begleitung ermöglicht ihr offene Gespräche, lasst die Gefühle zu und bietet Unterstützung an.

Frau WeberDie dritte Phase heißt Suchen und Sich-Trennen. Die Trauernden setzen sich innerlich mit dem Verstorbenen auseinander, und Erinnerungen werden verarbeitet. Es gibt erste Schritte zu einer neuen Orientierung, und die Akzeptanz des Verlustes beginnt. In der Begleitung teilt ihr Erinnerungen, unterstützt Rituale und ermutigt die Trauernden, gut für sich selbst zu sorgen.

Frau WeberDie vierte Phase heißt Neuer Selbst- und Weltbezug. Der Verlust wird in das eigene Leben eingebaut. Die Lebensfreude kommt zurück, und es entstehen neue Perspektiven. Die Erinnerung an den Verstorbenen bleibt, aber ohne lähmende Trauer. In der Begleitung fördert ihr die Selbstständigkeit, zeigt Zukunftsperspektiven auf und erkennt positive Veränderungen an.

LenaDie beiden Modelle klingen ähnlich. Was ist der Unterschied?

Frau WeberDas ist eine wichtige Frage. Das Modell von Kübler-Ross beschreibt, wie der sterbende Mensch selbst mit seinem nahenden Tod umgeht. Das Modell von Verena Kast beschreibt, wie Trauernde einen Verlust verarbeiten, zum Beispiel die Angehörigen nach dem Tod. Merkhilfe: Kübler-Ross ist für den Sterbenden, Kast für die Trauernden.

Frau WeberKommen wir zu den Kulturen des Sterbens. Ali hat im Fallbeispiel gesagt, dass in seinem Heimatland niemand allein stirbt. Das zeigt: Sterben ist auch kulturell geprägt. Ganzheitlichkeit ist bei der Betreuung kranker Menschen immer das Ziel. Besonders bei Schwerstkranken und Sterbenden ist es wichtig, auch den religiösen Hintergrund zu beachten. Viele Menschen schöpfen am Lebensende Kraft aus ihrem Glauben. Das hilft ihnen, ihre Sterblichkeit anzunehmen und mit der Angst vor dem Tod umzugehen.

Frau WeberAber Achtung: Kultur ist mehr als Religion. Sie wird zum Beispiel davon geprägt, ob jemand auf dem Land oder in der Stadt lebt, und von den Werten und Normen seines Umfelds. Dazu kommen die eigene Persönlichkeit und die Lebensgeschichte. Deshalb gilt: Kein Schubladendenken! Nur weil jemand einer bestimmten Religion angehört, wisst ihr noch nicht, was er sich wünscht. Trotzdem solltet ihr euch mit den Werten verschiedener Kulturen und Religionen rund um Tod und Sterben auskennen.

LenaWie finde ich dann heraus, was ein Mensch sich wünscht?

Frau WeberGanz einfach: Fragt nach. Fragt den Menschen selbst, solange er sprechen kann, und fragt seine Angehörigen. Zum Beispiel: „Gibt es etwas, das Ihnen jetzt wichtig ist?“ oder „Gibt es Rituale, die Sie sich wünschen?“ Und bietet die Seelsorge an, wenn das gewünscht ist.

Frau WeberJetzt kommen wir zum praktischen Teil: der Pflege am Lebensende. Die Terminalphase bezeichnet die letzte Lebensphase, in der das Sterben in absehbarer Zeit zu erwarten ist. Pflegekräfte haben hier eine ganz wichtige Rolle. Sie lindern Beschwerden und sorgen für eine würdevolle Begleitung.

Frau WeberDie S-drei-Leitlinie gibt dazu einige Grundsätze vor. Das Sterben soll als natürlicher Teil des Lebens anerkannt werden. Der Sterbevorgang soll weder beschleunigt noch hinausgezögert werden. Im Mittelpunkt stehen der Sterbende und seine Angehörigen, und zwar mit allen Dimensionen: körperlich, seelisch, sozial und spirituell. Alle Entscheidungen richten sich nach den Bedürfnissen des Sterbenden und wahren seine Würde. Und sie werden dokumentiert und immer wieder überprüft.

Frau WeberSchauen wir uns die häufigsten Beschwerden an. Erstens: Schmerzen. Die Schmerzen werden regelmäßig eingeschätzt. Bei Menschen, die nicht mehr sprechen können, zum Beispiel mit der B E S D-Skala. Das ist eine Skala zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz. Dabei achtet man auf Atmung, Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und darauf, ob sich der Mensch trösten lässt. Die medikamentöse Schmerztherapie wird vom Arzt angeordnet, und ihr unterstützt sie. Zusätzlich helfen Lagewechsel zur Druckentlastung, Wärme oder beruhigende Massagen.

Frau WeberZweitens: Atemnot. Hier hilft es, den Oberkörper hoch zu lagern oder den Kutschersitz zu unterstützen. Beim Kutschersitz sitzt der Mensch nach vorn gebeugt und stützt die Unterarme auf die Oberschenkel. Frische Luft hilft ebenfalls, also ein offenes Fenster oder ein kleiner Ventilator, der sanft ins Gesicht bläst. Dazu kommen atemstimulierende Einreibungen und beruhigender Zuspruch. Sauerstoff ist nur sinnvoll, wenn wirklich ein Sauerstoffmangel vorliegt, und wird vom Arzt angeordnet. Wenn Medikamente nötig sind, sind nach der Leitlinie Opioide das Mittel der Wahl, also starke Schmerzmittel wie Morphin. Das entscheidet natürlich der Arzt.

LenaUnd wenn jemand nicht mehr sagen kann, ob er Atemnot hat?

Frau WeberDann beobachtet ihr genau. Die Leitlinie nennt dafür Zeichen wie Schwitzen, eine bläuliche Hautfarbe, schnelle und flache Atemzüge, körperliche Unruhe und einen angestrengten, unwohlen Gesichtsausdruck. Auch die Angehörigen können hier wichtige Hinweise geben.

Frau WeberDrittens: Unruhe und Delir. Ein Delir ist ein akuter Verwirrtheitszustand. Er beginnt plötzlich, schwankt im Verlauf, und der Mensch kann sich schlecht konzentrieren. Oft ist auch der Tag-Nacht-Rhythmus gestört. Bei Unruhe sucht man zuerst nach der Ursache. Häufige Ursachen sind Schmerzen, Verstopfung, eine volle Harnblase, die sich nicht entleeren kann, Atemnot oder Angst. Pflegerisch hilft eine ruhige Umgebung mit wenigen Reizen. Basale Stimulation, zum Beispiel durch Handauflegen und leises Sprechen, kann beruhigen. Angehörige einzubeziehen gibt Sicherheit. Und achtet auf die Sturzgefahr.

Frau WeberViertens: die Rasselatmung, die wir schon kennengelernt haben. Sie entsteht, weil sich Schleim in den Atemwegen sammelt, den der sterbende Mensch nicht mehr abhusten oder schlucken kann. Was hilft? Ein Lagewechsel, zum Beispiel in eine Seitenlage, damit der Schleim abfließen kann. Und eine gute Mundpflege. Ganz wichtig ist: Die Leitlinie empfiehlt, den Schleim in der Luftröhre bei Sterbenden ohne Trachealkanüle oder Beatmungsschlauch nicht abzusaugen. Das ist sehr belastend und bringt meistens nichts, weil der Schleim schnell wiederkommt. Also: Absaugen nur in Ausnahmefällen. Außerdem sollte bei Rasselatmung laut Leitlinie keine künstliche Flüssigkeit gegeben werden, weil sie das Rasseln verstärken kann. Der Arzt kann Medikamente anordnen, die den Schleim reduzieren.

LenaFür die Angehörigen klingt das Rasseln bestimmt schrecklich.

Frau WeberJa, das stimmt. Deshalb sagt die Leitlinie: Angehörige sollen frühzeitig über die Ursache und den Verlauf der Rasselatmung aufgeklärt werden. Man kann ihnen erklären, dass das Geräusch für den sterbenden Menschen meist weniger belastend ist, als es für die Zuhörer klingt, weil sein Bewusstsein stark eingeschränkt ist. Das nimmt vielen Angehörigen die Angst.

Frau WeberKommen wir zur Körperpflege bei Menschen, deren Bewusstsein getrübt ist. Die Haut wird schonend gereinigt, und trockene Haut wird mit hautneutralen Lotionen gepflegt. Bewegungen macht ihr langsam und achtsam. Berührungen sollen behutsam sein und vorher mit Worten angekündigt werden. Zum Beispiel: „Frau Kanz, ich nehme jetzt Ihre Hand.“ Auch wenn der Mensch nicht mehr antwortet, hört er vielleicht noch zu.

Frau WeberAm Lebensende tritt das Saubermachen in den Hintergrund. Im Mittelpunkt stehen die Bedürfnisse und Wünsche des Menschen. Möglich sind therapeutische Waschungen mit einer sehr achtsamen Art der Berührung, eventuell verbunden mit Wärme oder Aromatherapie. Ein Beispiel ist eine beruhigende Teilwaschung, bei der die Beine mit einem Lavendelzusatz ausgestrichen werden. Auch Auflagen und Wickel können in die Pflege eingebaut werden. Diese therapeutischen Anwendungen sollen aber von geschultem Personal gemacht werden.

Frau WeberUnd ganz wichtig: Lehnt ein Mensch die Körperpflege ab, dann ist das zu respektieren! Man kann ihn beraten und erklären, dass Körperpflege nicht nur anstrengendes Waschen bedeutet, sondern auch entspannend und wohltuend sein kann. Aber die Entscheidung liegt bei ihm.

Frau WeberJetzt zur Mundpflege. Sie ist am Lebensende besonders wichtig, denn der Mund wird trocken, weil weniger Speichel gebildet wird. Das kann sehr unangenehm sein. Befeuchtet den Mund deshalb regelmäßig, zum Beispiel mit feuchten Tupfern oder mit Wasser auf Watteträgern. Die Lippen schützt ihr mit Vaseline oder speziellen Pflegestiften. Wenn möglich, reinigt ihr den Mund vorsichtig mit einem angefeuchteten Schaumstoffstäbchen.

Frau WeberDie Leitlinie gibt dazu einen schönen Hinweis: Man soll Mittel verwenden, die den Gewohnheiten und Vorlieben des Sterbenden entsprechen und ihm guttun. Das kann zum Beispiel sein Lieblingstee oder sein Lieblingssaft sein, mit dem ihr den Mund befeuchtet. Nehmt dafür nur kleine Mengen, zum Beispiel getränkte Tupfer oder einen Sprühstoß, damit sich der Mensch nicht verschluckt. Und noch etwas Wichtiges: Künstliche Flüssigkeit, zum Beispiel über eine Infusion, lindert die Mundtrockenheit nicht. Deshalb ist die Mundpflege immer nötig, egal ob der Mensch Infusionen bekommt oder nicht.

LenaBekommen Sterbende denn noch Infusionen oder künstliche Ernährung?

Frau WeberDie Leitlinie empfiehlt: Nach sorgfältiger Abwägung im Einzelfall sollten künstliche Ernährung und Flüssigkeit bei Sterbenden nicht fortgeführt oder neu begonnen werden. Denn sie können Nebenwirkungen haben, zum Beispiel Wassereinlagerungen, Wasser in der Lunge oder eine stärkere Rasselatmung. Viele Angehörige verbinden mit einer Infusion aber Hoffnung. Deshalb braucht es hier eine sehr einfühlsame Aufklärung. Die Entscheidung trifft der Arzt gemeinsam mit dem Patienten oder seinem Vertreter.

Frau WeberÜberhaupt verändert sich in der Sterbephase vieles, was wir sonst routinemäßig machen. Die Leitlinie sagt: Alle Maßnahmen, die nicht dem Ziel der bestmöglichen Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht mehr neu begonnen werden. Laufen sie schon, sollen sie beendet werden. Dazu gehört zum Beispiel auch die Lagerung, die nur der Vorbeugung von Druckgeschwüren oder Lungenentzündung dient. Lagewechsel für das Wohlbefinden und gegen Schmerzen bleiben natürlich sinnvoll. Auch das Messen von Blutdruck, Puls, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Temperatur soll beendet werden, wenn es nicht hilft, Beschwerden zu lindern.

Frau WeberWichtig ist dabei immer der Wille des Patienten. Er gilt in jeder Phase, auch in der Sterbephase. Kann sich der Patient nicht mehr selbst äußern, stellt sein Vertreter seinen Willen fest und bespricht ihn mit dem Arzt. Grundlage dafür ist zuerst eine Patientenverfügung, wenn sie auf die Situation passt. Sonst zählen Wünsche, die der Mensch früher geäußert hat, und sein mutmaßlicher Wille. Der Vertreter ist eine Person mit einer schriftlichen Vorsorgevollmacht oder ein gerichtlich bestellter Betreuer. Seit zweitausenddreiundzwanzig können auch Ehepartner in einer akuten Situation in Gesundheitsfragen für höchstens sechs Monate vertreten, wenn es keine Vorsorgevollmacht und keinen Betreuer gibt, das nennt man Ehegatten-Notvertretungsrecht. Andere Angehörige, zum Beispiel die Kinder, sind nicht automatisch rechtliche Vertreter.

Frau WeberUnd die Angehörigen? Die Leitlinie sagt: Angehörige sollen, wenn der Patient das möchte, die Gelegenheit bekommen, sich an der Sterbebegleitung zu beteiligen, so wie sie es können und möchten. Und sie sollen Angebote zur Entlastung bekommen. Denkt an Frau Kanz: Sie wollte ihre Kinder bei sich haben. Wenn sich der Zustand eines Menschen verschlechtert, kann es sinnvoll sein, mit den Angehörigen zu besprechen, ob und wie sie informiert werden möchten, auch nachts. Auch der Wunsch, wo ein Mensch sterben möchte, soll möglichst berücksichtigt werden.

Frau WeberKommen wir zur Zeit nach dem Tod. Die Leitlinie sagt: Die Angehörigen sollen einfühlsam und zeitnah über den Tod informiert werden. Und sie sollen die Möglichkeit bekommen, sich vom Verstorbenen zu verabschieden, so wie es ihren Bedürfnissen, ihren kulturellen Gewohnheiten und ihren religiösen Pflichten entspricht. Nehmt euch Zeit dafür. Ali hat erzählt, dass danach viel zu erledigen war. Trotzdem sollte der Abschied nicht zu kurz kommen.

Frau WeberZu euren Aufgaben gehört es auch, den Arzt zu informieren, damit er die Leichenschau durchführen und den Tod feststellen kann. Die weitere Versorgung des Verstorbenen richtet sich nach den Standards eures Hauses und nach den Wünschen der Angehörigen.

Frau WeberUnd zum Schluss geht es um euch selbst. Sterbebegleitung ist belastend. Ali hat erzählt, wie sehr ihn der Tod von Frau Kanz beschäftigt hat. Die Leitlinie sagt deshalb: Teams, die Sterbende begleiten, brauchen gute Rahmenbedingungen. Dazu gehören eine offene Kommunikation, gemeinsame Ziele, klare Rollen und genug Personal und Zeit. Die gegenseitige Unterstützung im Team ist ein wichtiger Schutz vor Überlastung. Abschiedsrituale im Team können helfen, zum Beispiel eine Kerze oder ein Moment der Stille. Und es soll Räume zum Nachdenken geben, wie Fallbesprechungen und Supervision.

LenaDas ist gut zu wissen. Dann darf ich also auch mal sagen, dass mich so etwas mitnimmt.

Frau WeberUnbedingt, Lena. Das ist kein Zeichen von Schwäche, sondern von Professionalität. Wer seine eigenen Gefühle ernst nimmt, kann auch andere gut begleiten.

Frau WeberWir sind am Ende der Stunde. Hier die wichtigsten Punkte noch einmal zusammengefasst. Viele Menschen sterben im Krankenhaus oder im Pflegeheim. Deshalb ist Sterbebegleitung eine Kernaufgabe der Pflege. Man unterscheidet vier Phasen: Rehabilitationsphase, Präterminalphase, Terminalphase und Final- oder Sterbephase. Die Sterbephase umfasst etwa die letzten drei bis sieben Lebenstage.

Frau WeberZeichen des nahenden Todes sind zum Beispiel zunehmende Müdigkeit, weniger Essen und Trinken, weniger Urin, kalte und marmorierte Haut, ein schwacher Puls, eine veränderte Atmung und die Rasselatmung. Unsichere Todeszeichen sind zum Beispiel Atemstillstand, Kreislaufstillstand und Blässe. Sichere Todeszeichen sind Totenflecken, Totenstarre, Fäulnis und Verletzungen, die mit dem Leben nicht vereinbar sind. Den Tod stellt immer der Arzt fest.

Frau WeberKübler-Ross beschreibt fünf Phasen des Sterbenden: Nicht-Wahrhaben-Wollen, Wut, Verhandeln, Depression und Akzeptanz. Das Modell ist eine Verständnishilfe, kein fester Fahrplan. Verena Kast beschreibt vier Trauerphasen der Hinterbliebenen. In der Pflege am Lebensende stehen die Wünsche des Menschen, die Linderung von Schmerzen und Atemnot und eine gute Mundpflege im Mittelpunkt. Den Schleim bei Rasselatmung saugt man in der Regel nicht ab. Und vergesst nicht, auch auf euch selbst zu achten.

LenaDanke, Frau Weber. Jetzt fühle ich mich viel besser vorbereitet.

Frau WeberDas freut mich, Lena. Und euch allen: Vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal!